Karta zgłoszenia dziecka do ŻŁOBKA „PAŁACYK MALUCHA” 

I.	Informacje ogólne: 

Data zapisu dziecka: ......................................................................................................................
Dziecko będzie uczęszczać do Żłobka od………………………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka: ...............................................................................................................
PESEL dziecka:.............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka:................................................................................................
Wzrost dziecka …………………
Adres zamieszkania dziecka: .........................................................................................................
Adres zameldowania dziecka: .......................................................................................................
Spodziewane dni pobytu dziecka w żłobku : ……………………………………………………

Spodziewane godziny pobytu dziecka w żłobku: ……………………………………………….
Dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności: tak/nie	
Jeśli tak, to jakim: ........................................................................................................................................
Ilość posiłków w ciągu dnia 
Śniadanie   tak/nie                 Obiad   tak/nie        Podwieczorek   tak/nie   
Drugi podwieczorek, jeżeli dziecko zostaje dłużej niż do godziny 17.00     tak/nie
II.	Dane o rodzicach:
	          MAMA	TATA	
PESEL 			
Imię i nazwisko			
Wykonywany zawód			
Miejsce pracy/nauki	

nr dowodu osobistego			
Telefon kontaktowy 			
Adres poczty elektronicznej 			
Telefon do pracy			

Rodzeństwo:
•	Dziecko posiada rodzeństwo tak/nie*
Imię	Wiek	

		
Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze żłobka (imię, nazwisko i nr dowodu osobistego):
1.	......................................................................................................................................................
2.	......................................................................................................................................................
3.	......................................................................................................................................................
4.	…………………………………………………………………………………….…………….
Czy dziecko pozostaje w stałym leczeniu? (jeśli tak, prosimy podać rodzaj dolegliwości,                  metody leczenia, przyjmowane na stałe leki): ……………………............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Czy istnieją pokarmy, na które dziecko jest uczulone? (prosimy podać rodzaje lub nazwy produktów): .......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Czy istnieją sytuacje lub przedmioty, które wywołują u Państwa dziecka uczucie lęku? (prosimy wymienić): ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Czy dziecko samodzielnie załatwia swoje potrzeby fizjologiczne? ……………….....................
Jakie są Państwa oczekiwania względem wychowawczyń/inne uwagi? ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy (a) odpowiedzialności za składanie fałszywych danych.     
                                                                                                    ………………………………
                                                                                                               Data i podpis Rodzica (Opiekuna prawnego)
                                                   
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie naszych danych osobowych przez dyrektora placówki w celach związanych z przyjęciem do żłobka i pobytem w żłobku naszego dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29.VIII.1997r.o ochronie danych osobowych.

Rzeszów , dnia……………..…..                                       …………………………………………………           Czytelny podpis Rodzica (Opiekuna prawnego)